申请人：张三，性别：男/女，出生年月：xx年 x 月x日，民族：XX，身份证号：xxxxxxxx，户籍所在地：XXXXXX，现住址：贵港市XX路XX号，邮政编码：XXXX，联系电话：987654321(个人有效联系电话)

被申请人： XXX有限责任公司/XXXX局(写明单位全称)

法定代表人(主要负责人)：李四 职务：总经理/局长/XX

住所：贵港市XX路XX号(写明单位详细地址)

联系电话：123456789(单位电话)

仲裁请求：

请求裁决被申请人：

1.支付XX年X月至XX年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额XXX元(明确数额);

2.支付解除劳动关系经济补偿金XXX元(明确数额);

3.支付丧葬补助金XXX元，供养亲属抚恤金XXX元，一次性工亡补助XXX元(写明工亡各项待遇名称、数额);

4. 支付一次性工伤医疗补助金XXX元，住院伙食补助XXX元，停工留薪期工资XXX元(写明工伤各项待遇名称、数额);

5.支付超时加班费XXX元，节假日加班费XXX元(写明加班时间);

6.XXXXXXXXX。

事实和理由： (写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

(写明请求的法律依据)申请人认为：因XXXXXXXXXXX，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《XXXX》等有关规定，XXXXXX。故被申请人应当XXXXXXXXXX。因被申请人XXXXXX，导致申请人XXXXXX，根据《XXXXXX》第XX条的规定，被申请人应XXXXXXX。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

贵港市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.《仲裁申请书》副本一式三份;

        2.证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人：张三

二○XX年X月 X日