一、 在职人员享受基本医疗保险待遇的条件

1.用人单位和个人当月按时足额缴纳基本医疗保险费后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

2.因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人，在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议并按期补缴的，其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的，欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

3.新成立的用人单位初次参保，当月足额缴纳基本医疗保险费的，从当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

4.参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，足额补缴基本医疗保险费后，还须等待180天方可重新享受基本医疗保险待遇。

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1.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

2.具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

3.已按照桂劳社发〔2007〕197号、桂劳社发〔2009〕238号文件和当地有关规定，已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。

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三、?基本医疗保险支付范围

1.符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

2.符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

3.符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

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1.超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2.应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

3.应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

4.应当由公共卫生负担的医疗费用。

5.在境外就医的医疗费用。

6.法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

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1.住院起付线标准：参保人员每年住院起付线标准为上年度全市职工年平均工资额的7%。目前暂规定年度内住院的起付标准为560元。

2.起付标准以上、最高支付限额以下的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用统筹基金支付比例：

（1）在本市定点医疗机构住院：一级以下定点医疗机构，在职职工88%，退休人员91%；一级定点医疗机构，在职职工86%，退休人员89%；二级定点医疗机构，在职职工84%，退休人员87%；三级定点医疗机构，在职职工82%，退休人员85%。

（2）异地就医：在职职工77%，退休人员80%。

（3） 进入大病救助的报销比例：统筹地区内就医的90%，转统筹地区外就医的85%。

?3.基本医疗保险和大病救助补充医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的7倍（2015年基本医疗保险和大病救助补充医疗保险统筹基金待遇封顶线为297024元）。年度内城镇职工基本医疗保险住院（含门诊特殊慢性病）发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，累计在起付标准以上、5万元以内的，按基本医疗报销比例审核，从基本医疗保险统筹基金支付；5万元以上至年度最高限额的费用按大病救助报销比例审核，从大病救助统筹基金支付。

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门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。参保人员向市社保局申请门诊特殊慢性病资格，在医疗工伤生育保险待遇窗口提供以下材料：

1.填写完整的《贵港市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表》；

2. 申请人住院病历首页、出院小结或两年以内的门诊病历、疾病诊断证明；

3.申请人的检验、检查报告单等。

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参保人员符合以下条件之一的可申请异地就医：

1．离开参保地长期跨统筹地区异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员；

2．长期在参保地外异地工作和居住3个月以上(含3个月)的参保人员；

3．因公出差、学习、探亲、休假等在外时间不超过3个月，突发疾病需要治疗的参保人员；

4．受统筹地区医疗技术条件限制，需要到统筹地区外住院治疗的参保人员。

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符合异地就医条件的参保人员在参保地以外定点医疗机构进行门诊特殊慢性病治疗、住院治疗等应当向市社保局申请办理异地就医备案，并选择3家以下(含3家)异地定点医疗机构。在转院住院窗口提供以下材料：

1．异地安置的，填写《基本医疗保险异地就医备案登记表》，提供居住地户籍证明；

2．异地工作或居住的，填写《基本医疗保险异地就医备案登记表》，提供参保单位出具的工作证明或居住地社区居委会出具的居住证明；

3．异地急诊的，应在入院后3个工作日内，由参保人员本人或委托他人向市社保局递交纸质说明材料；

4．转诊转院的，需提供参保地指定的定点医疗机构出具的《基本医疗保险转统筹地区外诊治审核表》。

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参保人员患病治疗符合以下条件之一的可申请办理转诊转院：

1.危重病员，转院才能抢救的；

2.经多次检查会诊，诊断仍不明确的疑难病症；

3.专科病症，市内定点医疗机构无条件治疗的；

4.因病情需要做某些检查和治疗，市内定点医疗机构无此设备或未开展此项业务的。

（下列情况不予转诊转院：①诊断明确且可在本级定点医疗机构治疗的或已知转院后治疗效果仍不明确的病人。②已经区外定点医疗机构诊治，需继续定期诊治且本级定点医疗机构能诊治的病人。③危重病人一般不予转诊转院，应在就近的定点医疗机构进行抢救、治疗；病情稳定后仍需转院时，按有关规定办理。④未经统筹地区规定的定点医疗机构或专科医院同意的不予转统筹地区以外就医。）

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参保人员因病情需要转统筹地区外就医的，应按照逐级转诊转院原则，向市社保局申请办理转诊转院备案，开具《转诊转院介绍信》（《转诊转院介绍信》有效期为3个月，超过有效期需重新办理）。在转院住院窗口提供以下材料：

1. 《基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》（二级以上定点医疗机构主管医生、科室主任、分管副院长（或医保科）签字，并盖公章）；

2.参保人员所在单位证明；

3.参保人员社保卡。

（未办理转诊转院手续的，相关医疗费用按照住院医疗待遇规定降低统筹基金支付比例。）

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参保人员在通过市本级医保联网结算系统或广西异地就医结算平台的定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，凭社保卡记账刷卡按基本医疗保险规定结算，个人支付应由个人负担的医疗费用，其余部分由社保经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算。

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参保人员因故在未通过市本级医保联网结算系统或广西异地就医结算平台的定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，个人先垫付，再到市社保局按规定报销。在医疗工伤生育保险待遇窗口提供以下材料：

（1）填写完整的《基本医疗保险医疗费报销申报表》；

（2）社保卡及复印件；

（3）医疗费用收据原件；

（4）门诊病历、处方结算明细清单、住院费用明细清单；

（5）疾病诊断证明；

（6）出院记录或小结；

（7）申请人身份证和开户银行存折（卡）复印件（验原件）；

（8）委托他人办理的，需提供被委托人的身份证原件及复印件；

（9）因病情需要转统筹地区外诊治的，提供市社保局开具的转院介绍信；

（10）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的，提供单位证明等材料。